Nebenwirkungen - Pharma Aldenhoven

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Contact

Schritt 1 von 4

Informationen zum Patienten, bei dem die Nebenwirkung aufgetreten ist

Diese Meldung gilt

mir selbst

einem / meinem Kind

folgender anderer Person

Alter

Geschlecht

weiblich

männlich

divers

PLZ (Geben Sie bitte die ersten 3 Stellen an)

Größe

Gewicht

Schritt 2 von 4

Informationen zum Produkt, von dem die Nebenwirkung vermutet wird

Name des Produktes/Marke (auch Wirkstärke/Firma, z.B. Franzbranntwein St. Andreas, Meerwassernasenspray dm, Vitamin B12 Kur Rewe, Panthenolsalbe St. Andreas)

Chargen-Nr.

Anwendungsgrund (z.B. Muskelverspannung, trockene Nasenschleimhaut, Müdigkeit, trockene Haut)

Dosierung (z.B. mehrmals tägl. 1 Sprühstoß)

Art der Anwendung (z.B. auf die Haut, in die Nase)

Anwendungsbeginn (TT/MM/JJJJ)

Anwendungsende (TT/MM/JJJJ)

Nehmen Sie das Produkt zur Zeit noch ein bzw. wenden Sie das Produkt zur Zeit noch an?

Schritt 3 von 4

Informationen zu den aufgetretenen Nebenwirkungenb

Datum des erstmaligen Auftretens von unerwünschten Wirkungen (TT/MM/JJJJ)

Beschreibung der Anzeichen / Symptome (z.B. Hautausschlag, Juckreiz, Fieber usw.)

Schätzen Sie die Schwere ein

leicht

mittel

schwer

Wie ist, im Zusammenhang mit der Nebenwirkung, das Befinden zur Zeit

wieder völlig hergestellt

Besserung der Anzeichen

andauernde ärztliche Behandlung

anderes:

Verschwanden die Anzeichen / Symptome nach Absetzen des Produktes?

nein

keine Angabe möglich

Traten die Anzeichen / Symptome nach erneuter Anwendung des gleichen Produktes wiederholt auf?

nein

keine Angabe möglich

Lag bei Anwendung des Produktes eine Schwangerschaft vor?

nein

Zusätzliche Informationen, z.B. andere, zeitgleich eingenommene Medikamente, frühere Arzneimittelwirkungen, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten, andere vorliegende Erkrankungen, bekannte Laborergebnisse usw.

Schritt 4 von 4

Kontaktangaben: freiwillige Angaben zum Meldenden (z.B. für Rückfragen)

Name

Adresse

Telefon oder E-Mail-Adresse

Ich erkläre mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden

*= Pflichtfeld

Side effects
CUSTOMER QUESTIONNAIRE FOR REPORTING SIDE EFFECTS

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Step 1 of 4

Information about the patient who experienced the side effect

This reporting applies to

a/my child

someone else

Age

Gender

female

male

other

Postcode (please enter the first 3 digits)

Height

Weight

Step 2 of 4

Information relating to the product with the suspected side effect

Name of the product/brand (including dosage/company, for example)

Batch no.

Indication (e.g. muscle tension, dry nasal passages, fatigue, dry skin)

Dosage (e.g. 1 spray several times a day)

Mode of application (e.g. on the skin, in the nose)

Start of use (dd/mm/yyyy)

End of use (dd/mm/yyyy)

Is the patient still taking the product or is the patient still applying the product?

Step 3 of 4

Information about the side effects that occurred

Date of first occurrence of adverse events (dd/mm/yyyy)

Description of signs / symptoms (e.g. rash, itching, fever, etc.)

Rate the severity

mild

moderate

severe

In connection with the side effect, describe the current state of health

fully recovered

symptoms have improved

ongoing medical treatment

other:

Did the signs / symptoms disappear after discontinuing the product?

yes

no information possible

Did the signs / symptoms recur after starting to use the same product again?

yes

no information possible

Was the patient pregnant when using the product?

yes

Additional information, e.g. other medication taken at the same time, previous drug reactions, known allergies or intolerances, other existing illnesses, known laboratory results, etc.

Step 4 of 4

Contact details
Voluntary information about the reporting person (e.g. for queries)

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Address

Telephone or email address

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Effets secondaires
QUESTIONNAIRE DESTINÉ AU CLIENT CONCERNANT LA DÉCLARATION D’EFFETS SECONDAIRES

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Étape 1 sur 4

Informations sur le patient qui a présenté l’effet secondaire

Cette déclaration concerne

Moi-même

Un/mon enfant

La personne suivante

Âge

Sexe

Femme

Homme

Autre

CP (veuillez saisir les trois premiers chiffres)

Taille

Poids

Étape 2 sur 4

Informations sur le produit suspecté d’être à l’origine de l’effet secondaire

Nom du produit/marque (y compris dosage/entreprise, p. ex.)

N° du lot

Motif de l’utilisation(p. ex. tension musculaire, muqueuse nasale sèche, fatigue, peau sèche)

Posologie (p. ex. 1 pulvérisation plusieurs fois par jour)

Mode d’administration (p. ex. sur la peau, dans le nez)

Date de début de l’administration (JJ/MM/AAAA)

Date de fin de l’administration (JJ/MM/AAAA)

Le produit est-il toujours utilisé actuellement ?

Étape 3 sur 4

Informations sur l’effet secondaire survenu

Date de la première survenue de l’effet secondaire (JJ/MM/AAAA)

Description des signes/symptômes (p. ex. éruption cutanée, démangeaisons, fièvre, etc.)

Évaluez la sévérité de l’effet secondaire

Légère

Modérée

Grave

Quelle est l’évolution de l’effet secondaire à l’heure actuelle ?

Rétablissement complet

En voie de rétablissement

Traitement médical qui se poursuit

Autre:

Les signes/symptômes ont-ils disparu après l’arrêt du produit ?

Oui

Non

Non applicable

Les signes/symptômes ont-ils réapparu après avoir à nouveau utilisé le même produit ?

Oui

Non

Non applicable

Une grossesse était-elle en cours lors de l’utilisation du produit ?

Oui

Non

Informations complémentaires, p. ex. autres médicaments administrés simultanément, effets de médicaments antérieurs, allergies ou intolérances connues, autres maladies existantes, résultats d’analyses de laboratoires connus, etc.

Étape 4 sur 4

Coordonnées - Informations facultatives sur le déclarant (p. ex. en cas de questions)

Name

Adresse

Téléphone ou e-mail

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*= Champ obligatoire