Nebenwirkungen | Pharma Aldenhoven

Schritt 1 von 4
Informationen zum Patienten, bei dem die Nebenwirkung aufgetreten ist

Diese Meldung gilt*

mir selbst

einem / meinem Kind

folgender anderer Person

Initialen *

Geburtsdatum oder Alter *

Geschlecht*

weiblich

männlich

divers

PLZ (Geben Sie bitte die ersten 3 Stellen an)

Größe

Gewicht

*Pflichtfeld

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Schritt 2 von 4
Informationen zum Produkt, von dem die Nebenwirkung vermutet wird

Name des Produktes/Marke (auch Wirkstärke/Firma, z.B. Franzbranntwein St. Andreas, Meerwassernasenspray dm, Vitamin B12 Kur Rewe, Panthenolsalbe St. Andreas) *

Chargen-Nr.

Anwendungsgrund (z.B. Muskelverspannung, trockene Nasenschleimhaut, Müdigkeit, trockene Haut)

Dosierung (z.B. mehrmals tägl. 1 Sprühstoß)

Art der Anwendung (z.B. auf die Haut, in die Nase)

Anwendungsbeginn (TT/MM/JJJJ)

Anwendungsende (TT/MM/JJJJ)

Nehmen Sie das Produkt zur Zeit noch ein bzw. wenden Sie das Produkt zur Zeit noch an?

*Pflichtfeld

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Schritt 3 von 4
Informationen zu den aufgetretenen Nebenwirkungen

Datum des erstmaligen Auftretens von unerwünschten Wirkungen (TT/MM/JJJJ)

Beschreibung der Anzeichen / Symptome (z.B. Hautausschlag, Juckreiz, Fieber usw.) *

Schätzen Sie die Schwere ein*

leicht

mittel

schwer

Wie ist, im Zusammenhang mit der Nebenwirkung, das Befinden zur Zeit

wieder völlig hergestellt

Besserung der Anzeichen

andauernde ärztliche Behandlung

anderes:

Verschwanden die Anzeichen / Symptome nach Absetzen des Produktes?

ja

nein

keine Angabe möglich

Traten die Anzeichen / Symptome nach erneuter Anwendung des gleichen Produktes wiederholt auf?

ja

nein

keine Angabe möglich

Lag bei Anwendung des Produktes eine Schwangerschaft vor?

ja

nein

Zusätzliche Informationen, z.B. andere, zeitgleich eingenommene Medikamente, frühere Arzneimittelwirkungen, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten, andere vorliegende Erkrankungen, bekannte Laborergebnisse usw.

*Pflichtfeld

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Schritt 4 von 4
Kontaktangaben
freiwillige Angaben zum Meldenden (z.B. für Rückfragen)

Name

Adresse

Telefon oder E-Mail-Adresse

Ich erkläre mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden*

*Pflichtfeld

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Kundenfragebogen zur Nebenwirkungsmeldung